Trigger Point, Punto(s) Gatillo. TP(s). PG(s).

El síndrome de dolor miofascial (SDM) es un conjunto de síntomas causados por un trastorno funcional doloroso del aparato locomotor: Dolor musculo-esquelético, debilidad muscular, limitación de la movilidad, signos neurovegetativos.
En 85% de los casos, la causa del dolor musculo-esquelético crónico, implica los Trigger Points, Puntos Gatillo Activos.
Distinguimos.

• El  SDM primario. Consecuencia del uso excesivo de los músculos: Codo de tenista, hombro congelado, cefalea tensional...

• El SDM secundario. En diversas dolencias: Esguince,  disfunción de la articulación temporo-mandibular, osteoartritis, fibromialgia...
Los términos, Trigger Points. Puntos Gatillo y los términos: Síndrome Doloroso Miofascial,  cordón muscular, respuesta contráctil local fueron definidos por la doctora Janet TRAVELL (1950).

 ** - * Los Trigger Points. Puntos Gatillo, al principio del dolor miofascial,  son la causa más común del dolor musculo-esquelético crónico.
Alrededor del 75% del dolor musculo-esquelético es causada por los Trigger Points. Puntos Gatillo.
Alrededor del 92% de los PGs son Puntos de Acupuntura _ PAs: Sólo el 20% de los PGs corresponden a los PAs catalogados y comúnmente utilizados en los tratamientos de Acupuntura pero todos los Trigger Points. Puntos Gatillo corresponden a Puntos ASHI.
• Los Puntos ASHI: No son ni PAs sistematizados ni PAs de meridianos, ni fuera de meridianos. Son de localización aleatoria, de duración variable,  sensibles a la presión, y dependen de la enfermedad causal.
El Trigger Point. Punto Gatillo, según los doctores Travell y Simons, en el libro" "Myofascial pain and dysfunction; the trigger point manual". Baltimore: Williams & Wilkins, 1981, se define como un nódulo sensible o doloroso, híper-irritable, circunscrito, localizado en una cinta tensada, firme, palpable de fibras musculares en contractura de un músculo esquelético, la taut band o venda tensa... Signos vegetativos pueden acompañar estos dos tipos de dolor.

Solamente criterios clínicos, definen, actualmente los PGs; dos nuevas modalidades, sono-elastografía y elastografía por resonancia magnética, quizá ayudarán a obtener una confirmación objetiva. Los Trigger Points. Puntos Gatillo se localizan generalmente en los 400 músculos esqueléticos (es el PG musculo-esquelético que hemos descrito en este artículo). También se localizan en los fascias, ligamentos, tendones, cápsulas articulares, la piel y el periostio.

ETIOLOGIA
** - Entre las diversas causas directas que generan Trigger Points. Puntos Gatillo en los Pacientes, se puede mencionar:
• Actividades profesionales o deportivas e/o habituales: Errores posturales, posturas estáticas, gestos monótonos y repetitivos, desequilibrios musculares, lesiones por uso muscular excesivo, enfermedad del disco intervertebral, traumatismos...
• Factores psicosociales y emocionales, fatiga, tensión psíquica...
• Enfermedades inflamatorias, fiebre, artritis, artrosis, infecciones virales.
• Enfermedades internas, cicatrices post cirugía, etc....
** - Algunos factores contributivos crónicos pueden conducir a la creación de otros Trigger Points. Puntos Gatillo: Problemas psicológicos, Infecciones crónicas, tensión debida a una mala postura muscular...

 EXAMEN DE LOS Trigger Points. Puntos Gatillo
• Estirar el músculo para la palpación de la cita tensa y del PG entre las fibras musculares relajadas.
• La palpación de la cinta tensa se realiza aplicándola contra las estructuras subyacentes o por pellizcándola.
A menudo desencadena una respuesta contráctil localizada.
Puede provocar el dolor referido.

 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
1.-Dolor
* - * El Trigger Point. Punto Gatillo, activo es un nódulo sensible, irritable y doloroso. Puede ser doloroso al movimiento o incluso en reposo.
El dolor aumenta cuando la contracción se realiza contra una resistencia fija.
El dolor local y espontánea del PG, se reproduce mediante la palpación, la cual reproduce también el dolor regional, a distancia del PG, llamado dolor referido.
* - * Para un PG latente, la activación, por la palpación, la presión, la actividad física, despierta el dolor local del PG y reproduce el dolor regional o referido, a veces el único dolor sentido de forma espontánea por el Paciente.
2.- Tendón doloroso  
La contractura de las fibras musculares interesa también el tendón el cual puede inflamarse y causar dolor.
3.- Cordón muscular o Taut-band o cinta muscular o banda tensa
Es un haz de fibras musculares contracturadas, más o menos profundo, ocupando la longitud del músculo,  de anchura de un hilo o más ancha, de 3-4 mm.
4.- En el medio de la Taut band se encuentra, el PG o Trigger Point. Punto Gatillo.
Un área sensible de 2,5 mm de diámetro, así es el PG. La tensión o la palpación del musculo causan un exquisito dolor en el PG correspondiendo al dolor descrito por el Paciente. El PG activo es a veces rodeado por tejido adiposo.
5.- Respuesta contráctil localizada o Local Twitch Response_ LTR.
Es una reacción específica del SDM, síndrome de dolor miofascial.
Es un reflejo espinal, una contracción transitoria de las fibras musculares del cordón   muscular o banda tensa, en respuesta a una estimulación espontánea o provocada. Cuando la palpación es negativa, la contracción de la ‘banda tensa’, el dolor local y el  dolor referido pueden ser provocados por la inserción de una aguja en el PG.
ooo Existe una correlación positiva entre la respuesta contráctil localizada y el resultado terapéutico.
6.- Dolor referido.Perfectamente descrito, en el trabajo prínceps de Travell y Simons. Se sitúa a una mayor o menor distancia del Trigger Point, Punto Gatillo. Es un dolor constante para un individuo determinado y varía de un individuo a otro. Puede variar desde una desviación postural a un dolor severo y debilitante que afecta la calidad de vida del paciente y le obliga al reposo.
Se observa en el área del dolor referido parestesia/hiperestesia, híper-excitabilidad de las unidades motoras.
7.- En respuesta a la presión digitalde los Trigger Points, Puntos Gatillo o de la aplicación de la Dry o Wet Needling, se nota una respuesta muscular: Fasciculaciones o bien una flexión muscular más amplia o ‘jump sign’.  
• Hay una impotencia muscular parcial imputable, por parte, a un musculo entesado cuya fuerza muscular es reducida.

  • El músculo se debilita o bien por atrofia muscular en reacción a la evitación de usar el músculo doloroso y el recurso a los músculos agonistas o antagonistas en los cuales también pueden crearse PGs secundarios o bien sin atrofia ni origen doloroso.
    La debilidad muscular contribuye a la desviación postural secundaria al dolor.
  • La amplitud de extensión está limitada: la extensión pasiva o activa aumentan el dolor. De lo que resulta una restricción de la movilidad activa y pasiva debida o bien a la evitación de movimiento o bien a adherencias cuando se trata de PG crónico.
    El PG perjudica la coordinación muscular.

8.- Síntomas neurovegetativos
Palidez, frialdad, sudor, sudoración anormal, lagrimeo,  actividad pilo-motor (piel de gallina), tufaradas de calor, edema, ptosis, náuseas las cuales dependen de la intensidad del dolor... El músculo en el cual se localiza el Trigger Point, Punto Gatillo primario es más sensible al frío o los cambios de clima.
Otros síntomas neurológicos pueden estar asociados: Parestesias, visión borrosa, sacudidas  y temblores.

EXAMEN MICROSCÓPICO
Es sin particularidad.
Una parte de la fibra muscular se contrae en una pequeña área espesada  y el resto de la fibra, afilada, se estira.
Varias de las fibras musculares contracturadas en la misma zona son probablemente lo que se percibe como un "nudo" en el músculo. Estas fibras musculares no están disponibles para uso, porque ya están contratadas, lo que explica por qué no se puede contraer un músculo ya tensó alojando Trigger Points, Puntos Gatillo.
La contracción sostenida conduce probablemente a la liberación de sustancias químicas sensibilizantes, produciendo el dolor sentido por presión del PG.
Algunos de los cambios estructurales pueden ser irreversibles si los PGs no son tratados con prontitud. Las porciones contráctiles en el centro del PG pueden separarse y retraerse en cada extremo, dejando en el centro del PG una parte vacía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL con: Miopatía, artritis, dolor de la osteoartritis (a veces provocada por TPs), tendinitis y bursitis, dolor psicógeno.

 Clasificación de los Puntos GATILLO 
El PG Primario o Primary Trigger Point o PTP
Se define como un PG habiendo sido activado directamente y no como resultado de la activación por otro músculo (Travell y Simons, TP 199). Se desarrolla de manera independiente, sin ser dependiente de la actividad de otros PGs.
• Resulta de una 
Lesión física o de una irritación local causada por un desplazamiento, vertebral o    articular,  menor.
Sobrecarga aguda o crónica o repetitiva.
El uso excesivo del músculo.
• El Primary Trigger Point está equipado con nociceptores,  activos en el centro de un músculo; es principalmente responsable de la aparición de dolor miofascial. 
• LosPrimary Trigger Points se dividen en:  
** -Trigger Point. Punto Gatillo sintomático o ATP_ Active Trigger Point: Se puede curar espontáneamente o persistir sin desarrollo ulterior.
** - Trigger Point. Punto Gatillo asintomático o LTP_  Latente Trigger Point, según diversas características clínicas (Han  y Harrison, 1997; Travell y Simons, 1999);
La transición de estado latente a activo es posible y reversible y patológica.
La excitabilidad de los PGs varía en el tiempo,  puede variar por hora. 
Sin embargo, que sea activo o latente, puede

  • Causar dolor musculo-esquelético (Travell y Simons, 1999; Wilks, 2002; Hou, 2002).
  • provocar una disfunción motora importante  ocurriendo con mayor frecuencia con los Trigger Points, Puntos Gatillo latentes que con los Trigger Points, Puntos Gatillo activos (Travell y Simons, 1999) y
  • Favorecer el híper-uso muscular.

Cabe señalar que el Sujeto activo generalmente desarrolla menos PGs que el sujeto deportista intermitente. El PTP se activa ya sea

  • directamente: Fatiga muscular: Gestos monótono, repetitivos, mala postura, posición estática duradera, posición sentada, jardinería... Calentamiento muscular previo ausente o inadecuado e solicitación inmediata de los músculos. Desequilibrio muscular. Capacidad de los músculos superado por el uso excesivo del músculo: Esfuerzo músculo desproporcionado, demasiado intenso, mantenido demasiado tiempo... mudanza... el exceso de trabajo. Esfuerzo muscular en el frío. Traumatismo directo en el músculo.
  • Indirectamente. Enfermedades viscerales. Artritis, trastornos emocionales o importantestensiones mentales. Otros PGs (generalmente ubicados en los músculos agonistas).