Wet Needling ou WN ou Trigger Point Injection ou TPI
DN: Dry Needling: 
TP, TPs : Trigger Point, Trigger Points
Needling : Traitement par aiguilles en général, avec/sans injection

Dans l'ouvrage publié en 1981, ‘Myofascial Pain and Dysfunction, the Trigger Point  manual’, relatant les travaux fondamentaux des Drs. Travell et Simons, on peut trouver, dans le chapitre ‘Méthodes pour désactiver un TP’, la description originale de la Wet Needling_ WN et de la Dry Needling_ DN.
‘Dry’ (sec), par opposition à ‘Wet’ (humide), est défini comme le traitement, en pathologie humaine, par insertion d’aiguille (Needling_ N), dans les tissus mous, sans injection d'un médicament liquide, celui-ci qualifié de Wet_ W.
On trouve aussi dans cet ouvrage, parmi d'autres méthodes pour désactiver un TP, des commentaires sur l'injection de divers produits chimiques, par une aiguille hypodermique.

L'objectif du traitement de la douleur chronique musculo-squelettique est, dans un premier temps, d’identifier, pour traitement, précisémentla cause et la localisation de la douleur par la palpation appuyée de la bande musculaire contracturée et du TP, manipulation générant souvent une réponse contractile locale et une douleur référée, aisément confirmées lors de l’insertion d’une aiguille dans le TP.
Il est nécessaire, également, d’identifier, pour traitement, l’ensemble des facteurs étiologiques qui pérennisent la douleur. 
• Il existe des méthodes non-invasives pouvant soulager la douleur chronique musculo-squelettique, notamment la physiothérapie et la pharmacologie (anti-inflammatoires non-stéroïdiens, opiacés…) mais  ces traitements généraux habituels et non spécifiques, ne parviennent pas à éliminer les facteurs étiologiques sous-jacents à l’origine de la douleur et des symptômes associés.

 OBJECTIF DU TRAITEMENT

  • Réduire ou supprimer la douleur du TP, pour pouvoir étirer la bande musculaire et produire une flexion de l’ensemble du muscle: Selon certains auteurs, les injections dans le Trigger Point sont plus efficaces que l'Acupuncture ou la Dry needling pour certains types de douleurs musculaires et la douleur myofasciale.

 LA WET NEEDLING COMME SEUL TRAITEMENT
La Wet needling proposée par Travell et Simons est une technique d'intervention immédiate, dans la médecine de la douleur. 

Toutes les substances injectées par l'aiguille hypodermique ont un effet positif, y compris la simple solution saline : Elles permettent par la sédation de la douleur, d’étirer la bande musculaire contracturée qui bloque le mouvement.

Si au départ il semblait évident d’utiliser les propriétés thérapeutiques d’un médicament de la pharmacopée, apprécié par de nombreux praticiens, pour désactiver le TP, la désactivation du TP avait pu être obtenue par la seule insertion de l’aiguille hypodermique, par effet mécanique.
Toutefois, l'effet analgésique ou pharmacologique propre, du médicament ainsi que la distension mécanique entrainée par le volume injecté sont deux facteurs positifs additionnels à l’action de l’aiguille elle-même. La Wet Needling injectant un anesthésique, permet d’écourter la douleur de l’insertion d’aiguille, dans le TP déjà douloureux, à fortiori lorsque cette insertion doit être répétée, plusieurs fois.

Les Auteurs, TRAVELL et SIMONS, après la WN effectuée avec un anesthésique précisent: ‘La lidocaïne a contrôlé la douleur du patient mais le volume injecté a réalisé une rupture mécanique du TP, claire et simple’ et ‘dans les études comparatives, la DN s'est avérée être aussi efficace que, l’injection d’une solution anesthésique comme la procaïne ou la lidocaïne, pour inactivation immédiate du TP’.

  • Il convient de noter la similitude avec la Mésopuncture. Dans les deux cas, c'est l'injection locale de petites doses d'un médicament liquide doté d’une part de propriétés pharmacologiques connues et d’autre part de propriétés mécaniques dues au volume injecté.

 La WN est un traitement encore en évolution, le débat se poursuit sur les différents aspects de son utilisation.

LA WET NEEDLING DANS UN PROTOCOLE
 Le TP désactivé supprime la douleur musculo-squelettique mais sans traitement des facteurs sous-jacents provoquant ou pérennisant la douleur et nécessitant un traitement autre, ainsi par exemple, l’élimination du TP, facilite la thérapie physique visant à regagner la longueur du muscle et l'amplitude des mouvements.

 C'est pourquoi, une approche multidisciplinaire visant à traiter à la fois les TPs et les facteurs contributifs de la douleur chronique musculo-squelettique peut être adoptée en incluant dans ce protocole, WN et DN, Acupuncture et Mésopuncture, pharmacopée occidentale (anti-inflammatoires non-stéroïdiens, opiacés, antalgiques…), thérapie physique pour améliorer la force et la flexibilité des groupes musculo-squelettiques, soutien psychosocial…
Parmi les nombreuses options de traitement on retiendra l’ensemble thérapeutique adapté aux besoins de chaque patient incluant Acupuncture, Electro-acupuncture et Trigger Point Injection_ WN, proposition qui, ajustée à la confusion dans la localisation du Point d’Acupuncture_ PA et du TP, confirme notre vision du traitement des TPs: Acupuncture et/ou DN, Mésopuncture et/ou WN réalisées avec la BMN, aiguille d’acupuncture creuse surmontée d’un mini réservoir en polymère déformable, dans le même et unique acte thérapeutique. 

 DIRECT ET INDIRECT WN

  • On distingue deux formes de la WN:
     ‘Direct WN’: Le médicament est injecté directement dans le TP situé dans la bande de muscle tendu.
    ‘Indirect WN’: Le médicament est injecté dans l’environnement tissulaire du TP.

Cette interrogation s’est posée à propos de l’injection d’un anesthésique: Dans le TP ou en dehors de celui-ci, anesthésiant ainsi, une portion de muscle?

LE PRATICIEN
La WN est un traitement courant et facile à administrer, son rôle antalgique ou thérapeutique, lui permet d’être intégré dans un protocole de traitement global de la douleur myofasciale avec Acupuncture, Mésopuncture facilitées par l’utilisation de la BMN: C’est une procédure relativement sûre lorsqu'elle est utilisée par des Praticiens expérimentés.

L'EXAMEN PREALABLE DU PATIENT
Le traitement efficace de la douleur musculo-squelettique nécessite une identification précise de la cause et de la localisation de celle-ci. La technique optimale et le schéma de traitement, pour la WN, varie selon les Praticiens.
Il a été suggéré que la localisation précise du TP était plus importante que le médicament injecté, et qu'il était/est essentiel d'obtenir une ‘réponse de contracture locale’ lors de l'injection du TP pour obtenir un soulagement réussi de la douleur.

  • Les critères d’identification des TPs myofasciaux sont codifiés: Spot hypersensible, reproduction/aggravation de la douleur habituellement ressentie par le Patient et localisation d'une bande tendue de fibres musculaires. La reproduction de la douleur référée et de la réponse contractile locale à la palpation du TP confirment le diagnostic.
  • Un certain nombre d'études confirme la fiabilité et la sensibilité des résultats de la palpation individuelle mais le manque de reproductibilité du diagnostic entre les différents examinateurs ne peut qu’alimenter la controverse qui attente à  l'existence même du TP.

L’AIGUILLE
Le Thérapeute, dans la version initiale de la WN, utilise une aiguille hypodermique insérée dans la peau, permettant au médicament liquide de traverser la peau et d’atteindre le TP pour le désactiver et ainsi soulager la douleur sur le long terme.
La douleur de l'insertion d'une aiguille hypodermique creuse dans un TP, déjà douloureux, est accentuée par la distension mécanique due au volume injecté dans le TP. La variable pouvant être ajustée dans ce cas ne peut être que la réduction du diamètre de l’aiguille ramenée à 0.30mm de diamètre pour l’aiguille de la BMN: Le diamètre habituel de l’aiguille hypodermique est de 16-27G c’est-à-dire pour les aiguilles hypodermiques communes, 0.45mm. 
L'aiguille creuse BMN, a un diamètre identique au diamètre des aiguilles d'acupuncture. Un réservoir en polymère déformable de très petit volume qui surmonte cette aiguille est rempli, avant la consultation, par le Thérapeute, du médicament qu’il a choisi en fonction de la pathologie rencontrée: Anesthésique ou autre…                                            

LES MEDICAMENTS INJECTABLES
Bien que la WN optimisât l'efficacité du traitement des TPs il est plus aisé d’utiliser la DN que la WN: 
En effet, l’utilisation d’un médicament liquide dépend de l'expertise médicale du Thérapeute, de son habilitation à prescrire et injecter un médicament, de sa parfaite connaissance de la pharmacologie complète du médicament liquide sélectionné. De plus, la technique et le schéma de traitement variablesentre les Praticiens, sont difficiles à codifier.

Le médicament liquide a une double action thérapeutique:

  • Un effet physique, mécanique en raison du volume injecté.   
  • Un effet thérapeutique, comme en Mésopuncture, dû aux propriétés pharmacologiques du médicament injecté: L’injection locale d’un anesthésique dans le TP, par exemple, permet l’étirement des muscles, sans douleur. 

• Une variété de médicaments a été utilisée dans les TPs: Anesthésiques locaux (procaïne, lidocaïne, bupivacaïne), solutions de vitamines B, corticostéroïdes à action prolongée, acétyl-salicylate et toxine botulique. 

Beaucoup d'autres médicaments liquides peuvent être sélectionnés et si le TP est confondu avec un Point d’Acupuncture, Mésopuncture et WN sont alors combinées.

Il est également possible d'utiliser des médicaments liquides sans effet thérapeutique, tels que l'eau distillée, le sérum salé ou des médicaments dont l'action est intégrée dans le mécanisme physiologique de la récupération de l'état initial de santé, comme les oligo-éléments, les remèdes homéopathiques...

Les médicaments d’élimination retardée étalée sur plusieurs mois comme les dérivés de l’Acide Hyaluronique_ AH, peuvent avoir un intérêt, particulièrement dans les TPs récurrents: La durée de la sédation dépendant de plusieurs facteurs dont la durée d’action du médicament injecté c’est-à-dire de sa vitesse d’élimination, indépendamment de son action pharmaologique.

 LES CONTRINDICATIONS
Elles associent celles inhérentes à l’insertion d’une aiguille et celles secondaires à l’utilisation du médicament.
Traumatisme musculaire aigu, allergie au médicament utilisé, troubles de la coagulation, troubles hémorragiques, utilisation d'anticoagulant, infection locale ou systémique, contrindications à l’utilisation de la toxine botulique, de l’AH etc…

MODE D'ACTION de la WN
Le mécanisme précis par lequel la WN inactive le TP est actuellement inconnu.
Plusieurs mécanismes d'action ont été proposés, dont chacun peut être pertinent dans les différentes modalités de la WN. Il s'agit notamment de la

  • Rupture mécanique des fibres musculaires anormales et des terminaisons nerveuses.
  • Dépolarisation des fibres nerveuses par le potassium intracellulaire libéré à partir de fibres musculaires rompues.
  • Dilution locale de substances nociceptives.
  • Contre-stimulation analogue à l'effet de l'Acupuncture.
  • nécrose focale du TP par le médicament injecté.

et de

  • L’interruption du mécanisme de rétroaction positive qui perpétue la douleur.
  • L’élimination accrue des métabolites provoquée par l'effet vasodilatateur de l'anesthésie locale.

Aucune mention n’est faite du rôle joué par les diverses fonctions du tissu conjonctif stimulées par le signal de l’aiguille métallique implantée (et le volume injecté?) dans ce qui est, actuellement considéré comme un amas de tissu conjonctif c’est-à-dire le Point d’Acupuncture communiquant ou non avec d’autres PAs par les méridiens, eux aussi considérés comme des plans de clivage du tissu conjonctif.

 RESULTATS
La WN peut écourter la douleur d'insertion de l'aiguille, dans les TPs déjà douloureux, a fortiori lorsque cette insertion doit être répétée de plusieurs fois ou en plusieurs points.

La WN est aussi efficace et rapide que l'Acupuncture/Mésopuncture ou la DN pour certains types de douleurs musculo-squelettiques: TPs nouvellement formés, TPs récurrents ou résistants aux traitements classiques, TPs chroniques nécessitant de multiples et fréquentes injections, peut-être causés par des

  • Facteurs physiques : stress Postural, mouvements répétitifs,  carences en vitamines et en minéraux...  
  • Facteurs psychologiques comme le stress, la tension et l'anxiété.

L’injection d'un médicament, apprécié par de nombreux praticiens, n'est pas nécessaire pour la désactivation stricto sensu du TP, mais il n’en demeure pas moins que les propriétés thérapeutiques (anti-inflammatoire, anesthésique, vitaminiques, etc.) du médicament liquide injecté s’ajoutent à la désactivation mécanique réalisée par le volume de ce médicament injecté dans le TP, par exemple en écourtant et supprimant la douleur...L’utilisation d’un médicament a élimination prolongée permet d’allonger la durée de sédation de la douleur du TP. 

CONCLUSION
La WN est une thérapie en évolution qui a de très nombreux points communs avec la phase technique de la Mésopuncture. La tendance actuelle de l’inclure dans un protocole de traitement accentue cette similitude.
En effet, la plupart des études publiées, très peu nombreuses ont tenté de quantifier les effets de la WN comme thérapie isolée pour les Patients atteints de douleurs chroniques n'a pas été concluante.,

Le syndrome myofascial douloureux étant souvent multifactoriel et impliquant généralement différents groupes musculaires, la Wet needling ne peut être utilisée comme le seul traitement pour les douleurs musculo-squelettiques chroniques (plus de trois mois de durée), mais plutôt comme un traitement d'appoint à court terme qui facilite la mise en place d’un autre traitement, comme un traitement inclus dans un protocole comprenant la DN et les deux versions de l’Acupuncture, Acupuncture proprement dite et Mésopuncture, en particulier.

Il a également été suggéré que lorsque la WN est utilisée comme traitement de première intention, les patients pourraient en devenir dépendants pour le soulagement de la douleur,  ce qui peut les détourner d’avoir à traiter les facteurs sous-jacents qui causent et perpétuent leur douleur.