AP, APs: Point d’Acupuncture, Points d’Acupuncture.
TP, TPs: Trigger Point, Trigger Points

Le syndrome myofascial douloureux (SMD) est l’ensemble des symptômes causés par une perturbation fonctionnelle douloureuse de l’appareil locomoteur: Douleur, faiblesse musculaire, restriction de mobilité, signes neuro végétatifs.

Il est, dans 85% des cas, la cause de la douleur chronique musculo-squelettique. Il implique les Trigger Points_ TPs myofasciaux actifs.

On distingue.
• Le SMD primaire. Conséquence de la surutilisation musculaire: tennis-elbow, épaule gelée, céphalée de tension…
• le SMD secondaire. Lors de diverses affections: Entorse cervicale, dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire, arthrose, fibromyalgie…

Le terme Trigger Point _TP ainsi que les termes: Syndrome myofascial douloureux, cordon musculaire, réponse contractile locale ont été définis par le Dr. Janet Travell (1950).

 **- * Les Trigger Points_ TPs, à l’origine de la douleur myofasciale, sont la cause la plus fréquente de la douleur chronique musculo-squelettique.
Environ 75% de la douleur musculo-squelettique est causée par des TPs.
Environ 92% des TPs sont des Points d’Acupuncture _ PAs: Seulement 20% des TPs  correspondent aux PAs répertoriés, qui sont couramment utilisés dans les traitements d'acupuncture, alors que tous les TPs correspondent aux pointsASHI.

  • Les points ASHI: Ils ne sont ni systématisés, ni des points de méridiens ni hors méridiens, ils sont de localisation aléatoire et sont fonctions de l’affection causale, sensibles à la pression et d’existence variable.                         

 Le TP, selon les Drs. TRAVELL et SIMONS, dans "Myofascial pain and dysfunction; the trigger point manual". Baltimore: Williams & Wilkins, 1981, est défini comme un nodule sensible voire douloureux, hyper-irritable, circonscrit, localisé dans une bandelette tendue/ferme palpable de fibres musculaires contracturées d’un muscle squelettique, la taut-band  ou bande en tension. Dessignes neuro-végétatifs peuvent également accompagner ces deux types de douleur. Seuls des critères cliniques définissent actuellement les TPs; deux nouvelles modalités, sono-élastographie et élastographie par résonance magnétique vont peut-être aider à obtenir une confirmation objective.

 Les TPs se localisent, en général, dans l’un des 400 muscles squelettiques (c’est le TP musculo-squelettique que nous avons choisi dans cet article). Ils se localisent aussi dans les fascias, les ligaments, les tendons, les capsules articulaires, la peau et le périoste.

ETIOLOGIE
**- Parmi les diverses causes directes générant des TPs chez les Patients, on peut citer:

  • Activités professionnelles, sportives ou habituelles: Erreurs posturales, positions statiques, gestes monotones et répétés, déséquilibres musculaires, blessures par surmenage musculaire, maladies des disques intervertébraux, traumatismes...
  • Facteurs psychosociaux et émotionnels, fatigue, tension psychique...
  • Maladies inflammatoires, fièvre, arthrite, arthrose, infections virales.
  • Maladies internes, cicatrices post chirurgie etc.... 

 **- Des Facteurs contributifs chroniques peuvent conduire à la création d’autres TPs
Problèmes psychologiques,  
Infections chroniques,
Tension musculaire due à une mauvaise posture...

EXAMEN DES TPs

  • Etirer le muscle pour la palpation de la taut-band et du TP, parmi les fibres musculaires détendues.
  • Palpation de la taut-band s’effectue en l’appliquant, contre les structures sous-jacentes ou par pincement.
    Elle déclenche souvent une réponse contractile localisée.
    Elle peut déclencher la douleur référée.

 CRITERES DIAGNOSTIQUES
1.- La douleur
*-* Le TP, actif, est  un nodule sensible, irritable et douloureux. Il peut être douloureux lors de mouvements ou même au repos.
La douleur augmente quand une contraction est réalisée contre résistance fixe.
 
La douleur locale du TP, spontanée est reproduite par la palpation, qui 
reproduit également,  la douleur régionale, à distance du TP, dite référée. 
*-* 
Pour un TP latent, l’activation, par la palpation, la pression, l’activité physique, éveille la douleur locale du TP et reproduit la douleur régionale ou référée parfois la seule douleur ressentie spontanément par le Patient.                             2.- Les tendons douloureux
La contracture des fibres musculaires intéresse aussi le tendon qui peut devenir enflammé et douloureux.
3.- Cordon musculaire ou Taut-band 
C’est un faisceau de fibres musculaires contracturées, plus ou moins profond, sur la longueur du muscle, de la largeur d’un fil ou plus large, 3-4mm. 
4.- Au milieu de la bande en tension on trouve, le TP.
Une zone sensible de 2.5mm de diamètre, le TP. La mise en tension du muscle, la palpation provoquent une douleur exquise au niveau du TP correspondant à la douleur décrite par le Patient. Le TP actif est parfois entouré d’un tissu adipeux. 
5.- Réaction contractile localisée, Local Twitch Response_ LTR.
C’est une réaction spécifique du syndrome myofascial douloureux. C’est un réflexe spinal, une contraction transitoire des fibres musculaires du cordon en réponse à une stimulation provoquée ou spontanée. Lorsque la palpation est négative, la contraction de la ‘taut band’, la douleur localeet la douleur référée peuvent être provoquées en insérant une aiguille dans le TP.
ooo Il y a une corrélation positive entre la réponse contractile localisée et le résultat thérapeutique. 
6.- Douleur référée.  
Parfaitement décrite, dans le travail princeps de Travell et Simons. Elle est située à une plus ou moins grande distance du TP. Elle est constante pour un individu donné et variable d’un individu à l’autre. Elle peut aller d’une déviation posturale jusqu’à une douleur sévère et handicapante qui affecte la qualité de vie du patient et l’oblige au repos.
On note, dans la zone de douleur référée des paresthésies/une hyperesthésie, une hyperexcitabilité des unités motrices.
7.- En réponse à la pression digitale des TPs ou de la Dry/Wet Needling, on note une réponse musculaire soit sous forme de fasciculation soit une flexion musculaire plus étendue ou jump signe.

  • On retrouve une impotence musculaire partielle: imputable, en partie, à un, enraidi dont la force musculaire est diminuée.

Le muscle est affaibli soit par atrophie musculaire réactionnelle à l’évitement de la mise en fonction du muscle douloureux et appel aux muscles agonistes ou antagonistes dans lesquels peuvent, également, se créer des TPs secondaires soit sans atrophie ni origine douloureuse.
La faiblesse musculaire participe à la déviation posturale secondaire à la douleur.
L’amplitude d’étirement est limitée: L’étirement passif ou actif augmente la douleur. Il s’ensuit une restriction de la mobilité active et passive due soit à l’évitement de mouvement soit à des adhérences pour un TP chronique. 
Le TP compromet la coordination musculaire.
8.- Symptômes neuro-végétatifs
Pâleur, froideur, sueurs
ou sudation anormale, larmoiement,activité pilo-motrice (chair de poule), bouffées de chaleur, œdème, ptosis, nausées dépendant de l’intensité douloureuse... Le muscle où se localise le TP primaire est plus sensible au froid ou aux changements météo.
D'autres symptômes neurologiques peuvent être associés: Paresthésie, vision floue, secousses et tremblements.

 EXAMEN MICROSCOPIQUE
Il est sans particularité.
Une partie de la fibre musculaire est contractée dans une petite zone épaissie et le reste de la fibre, amincie, est étirée.
Plusieurs de ces des fibres musculaires contracturées dans la même zone sont probablement ce qui est ressenti comme un "noeud" dans le muscle. Ces fibres musculaires ne sont pas disponibles pour une utilisation parce qu'elles sont déjà contractées, ce qui explique que l'on ne puisse contracter un muscle enraidi logeant desTPs.

La contraction soutenue conduit probablement à la libération de produits chimiques sensibilisants, produisant la douleur ressentie par pression du TP.
Certains changements structurels peuvent être irréversibles si les TPs ne sont pas traités promptement. Les portions contractiles au centre du TP peuvent se séparer et se rétracter à chaque extrémité, en laissant, au centre du TP une partie vide.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL avec
Myopathie, arthrite, douleur arthrosique  (parfois déclenchée par des TPs), tendinites et bursites, douleur psychogène.

 CLASSIFICATION des TRIGGER POINTS   

Le TP Primaire ou Primary Trigger Point ou PTP
Il est défini comme un TP qui a été directement activé et n'est pas activé à la suite de l'activité dans un autre muscle (Travell et Simons, TP 199). Il se développe de façon indépendante, il n’est pas lié à l'activité d’autres TPs.

  • Il résulte d’une
    Blessure physique ou d’une irritation locale causée par un déplacement vertébral ou articulaire mineur.
    Surcharge aiguë ou chronique ou répétitive.
    Surutilisation du muscle dans lequel il apparait.

Le TP primaire est pourvu de nocicepteurs actifs au centre d'un muscle il est principalement responsable du développement de la douleur myofasciale.
Ils sont divisés:
**- En TP symptomatique ou ATP_ Active Trigger Point : Celui-ci peut guérir spontanément ou persister sans développement ultérieur.
**- En TP asymptomatique ou LTP_ Latent Trigger Point, en fonction de diverses caractéristiques cliniques (Han et Harrison, 1997; Travell et Simons, 1999);
Le passage de l’état latent à l’état actif, est possible et réversible et pathologique.
L’excitabilité des TPs varie dans le temps pouvant être d’heure en heure.

Toutefois, qu’il soit actif ou latent, ils peut

  • Causer des douleurs musculo-squelettiques (Travell et Simons, 1999; Wilks, 2002; Hou, 2002).
  • Provoquer un dysfonctionnement moteur important mais survenant plus fréquemment avec les TP latents qu’avec le TP actif (Travell et Simons, 1999) et favoriser l’hyper-utilisation musculaire.
    Il est à noter que le sujet actif habituellement développe moins de TPs que le sujet sportif intermittent.

 Le PTP est activé soit
•       directement
Fatigue Musculaire: Gestes monotones, répétés, mauvaise posture, longue position statique, position assise, jardinage…
Echauffement musculaire préalable absent ou insuffisant et sollicitation immédiate des muscles.
Déséquilibre musculaire.
Capacités des muscles dépassées par surutilisation du muscle: Effort musculaire disproportionné, trop intense, trop longtemps maintenu… déménagement… surmenage,  
Effort musculaire au froid.
Traumatisme direct du muscle.
•       indirectement
Maladies viscérales.
Arthrite, troubles émotionnels ou  grandes tensions psychiques.
D’autres TPs (en général situés dans les muscles agonistes).

Trigger Point Actif ou Active Trigger Point_  ATP.
L’activité des ATPs  perdure à l’évènement qui le déclenche. 
Seuls les TPs « actifs » peuvent donner une douleur référée.

**- Ils peuvent,devenir latents suite au repos ou à une thérapie adéquate mais récidiver dans le temps.
**- Ils peuvent passer d’un état Actif à un état latent et vice versa.

Ils se forment plutôt dans les premières décennies de la vie.
Les ATPs sont douloureux et associés à d’autres dysfonctionnements.

  • Le ATP est un point hypersensible, hyper-irritable; la douleur est indépendante du volume de l’ATP impliqué et du volume du muscle atteint. Il a été décrit une haute concentration de substances nociceptives, un ph bas.
    La douleur, spontanée est à la fois locale et régionale; Celle-ci ou douleur référée, siège dans une zone dite de référence.

 La palpation du muscle lésé, réveille ou accentue les douleurs spontanées, localisée et régionale. Elle retrouve la taut-band et la contraction de celle-ci par la palpation [Travell et Simons (1999); Chaitow et Delany (2002) Wilks (2002)].
Elle retrouve la raideur et la faiblesse musculaire: Le muscle est sous une tension musculaire accrue, l’élongation et l’amplitude de mouvement du muscle sont restreints; La faiblesse musculaire empêche une posture correcte et une bonne coordination musculaire.

Le Latent Trigger Point_ LTP

 Le LTP est plus fréquent. Les nocicepteurs actifs sont présents, la concentration de substance nociceptive est trop basse pour générer une douleur spontanée. Le ph est bas.

Ils se créent de façon continue, en particulier chez le sujet sporadiquement actif.

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